湖北省卫生和计划生育委员会文件

鄂卫生计生发〔2017〕18号

省卫生计生委关于印发《湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》的通知

各市、州、县卫生计生委（局），省卫生计生委综合监督局：

        为加强医疗机构监督管理，规范医疗机构医疗执业行为，增强医疗机构及医务人员依法执业意识，维护正常医疗秩序，保障医疗质量和医疗安全，省卫生计生委组织对《湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》进行了修订，经委主任办公会审议通过，现予下发，请遵照执行。

2017年8月1日

湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法

第一章   总则

第一条  为进一步加强医疗机构监督管理，规范医疗机构医疗执业行为，增强医疗机构依法执业意识，维护正常医疗秩序，保障医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《母婴保健法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《中医药法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《医疗质量管理办法》、《医师执业注册管理办法》等法律、法规、规章以及相关规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗机构不良执业行为，是指医疗机构在执业活动中违反有关法律法规、规章、规范性文件、技术规范，以及医疗行风建设规范等行为。

第三条  本办法适用于本省行政区域内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构。医疗机构发生不良执业行为后，除按照相关法律法规规章处理外，同时按本办法对医疗机构不良执业行为进行记分。

第四条  医疗机构不良执业行为记分管理工作由卫生计生行政部门负责，具体记分工作由卫生计生综合监督执法机构承担。

第五条   医疗机构不良执业行为记分遵循属地管理原则。省卫生计生行政部门对市（州）、县（市、区）卫生计生行政部门的记分管理工作进行指导和监督。

第六条  不良执业行为记分作为卫生计生行政部门对医疗机构进行许可校验、等级评审、专科建设、评先评优、医务人员职称晋升、职务任免、项目经费管理等工作的重要依据。

 

第二章   记分标准

第七条  根据医疗机构不良执业行为的情形，每次记分的分值依次设定为12分、6分、4分、2分、1分，共五个档次。

第八条  医疗机构受到行政处罚时，应按以下档次给予医疗机构不良执业行为记分：受到警告处罚的，记4分；受到较大数额的罚款、没收违法所得、没收非法财物处罚、吊销科目处罚的，记6分；受到暂扣证照、责令停产停业处罚的，记12分。同一案例出现两种或两种以上行政处罚并存的，以最高行政处罚分值计算，分值之间不累加。

第九条  医疗机构有以下情形之一者，一次记12分。

（一）发生重、特大医疗质量安全事件，重大医疗过失行为及其他重大安全责任事故，造成严重后果或较大社会影响的；

（二）发生突发公共卫生事件，未按有关法律法规及时采取有效控制措施，或者隐瞒、缓报、谎报造成不良影响的；

（三）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民群众生命健康的紧急情况时，医疗机构拒不服从卫生计生行政部门调遣的；

（四）违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液或使用非法定血源的；

（五）开展禁止类医疗技术临床应用的；

（六）开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术的；

（七）抗拒卫生计生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的；

（八）为代孕提供场所、技术、设备等便利条件的；

（九）医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取医保等基金或公共卫生服务资金的；

（十）转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的，将科室或者房屋承包、出租给非本医疗机构人员或其他单位并以该医疗机构名义开展诊疗活动的；

（十一）医疗机构有其它严重违法违规执业行为的。

第十条  医疗机构有以下情形之一者，一次记6分。

（一）擅自改变经卫生计生行政部门核准的名称、类别、经营性质、服务方式或执业地点的，使用未经卫生计生行政部门核准的名称或擅自加挂其它名称的，医疗机构超出核准登记的诊疗科目范围开展诊疗活动的，超出许可有效期未向登记机关申请办理相关手续的；

（二）使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；

（三）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的；

（四）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品的，或使用假劣、过期、失效药品及违禁药品的；

（五）隐匿、伪造、擅自销毁、篡改病历等医疗文书，或出具虚假医疗文书的；

（六）违反招标采购制度购入相关企业药品、医用设备和医用耗材的；

（七）因乱收费、重复计费受到处罚的，单份病历违规收费金额占应收费用30%以上的，或违规收费病历或处方占抽查比例70%以上的；

（八）医疗废物未按规定进行分类收集、存放、运输和无害化处理，医疗机构对污水未处理直接排放的；

（九）发生一级医疗事故，医疗机构负完全责任或主要责任的；

（十）未取得《母婴保健执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《计划生育技术服务执业许可证》，擅自开展相关医疗服务的；

（十一）未取得《职业健康检查资质证书》从事职业健康检查的，或者未取得《职业病诊断资质证书》从事职业病诊断的；

（十二）未经卫生计生行政部门批准，擅自开展需经审批的有关医疗技术或违规提供服务的，或擅自设置人类精子库的；

（十三）违反药品管理有关法律法规，疏于管理，致使麻醉、精神、毒性等需要严管药品流失或造成其他不良后果的；

（十四）未严格执行医院感染管理有关规定，造成疾病传播、流行，尚未构成公共卫生事件的；

（十五）未经批准擅自发布医疗广告或未按《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告的；

（十六）疾病诊疗过程中存在医疗欺诈行为的；

（十七）拒不加入医疗服务智能监管信息系统或不向医疗服务智能监管信息系统完整推动数据的；

（十八）医疗机构有其他较为严重违法违规执业行为的。

第十一条  医疗机构有以下情形之一者，一次记4分。

（一）未按规定进行药品、医疗器械、医用卫生材料等采购的，或未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品、终止妊娠药品的；

（二）未按规定执行消毒、隔离制度，或对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

（三）违反国家和本省有关放射诊疗管理等规定的；

（四）违反临床用血规定的；

（五）以雇佣“医托”等不正当方法招揽病人的；

（六）不按规定开展医务人员不良执业行为记分管理并建立档案信息的，或未将医务人员不良执业行为记分情况汇入医疗信用征信系统的；

（七）发生一级医疗事故承担次要责任的；发生二级医疗事故承担主要责任的，或发生三、四级医疗事故负有全部责任或者主要责任的；

（八）不按规定履行法定传染病报告义务的；

（九）向科室及医务人员下达经济创收指标，将医疗人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩的，或不落实卫生计生行政部门医疗费用控费要求的；

（十）疾病诊疗过程中存在过度医疗行为的；

（十一）违反抗菌药物临床应用管理相关规定的；

（十二）单份病历违规收费金额占应收金额20%—30%的，或违规收费病历或处方占抽查比例50%—70%的；

（十三）医疗机构有其他违法违规执业行为的。

第十二条  医疗机构有以下情形之一者，一次记2分。

（一）擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费、自立项目收费的；

（二）擅自组织义诊、普查活动的；

（三）擅自配置大型医用设备的；

（四）违规接受社会捐赠资助，将捐赠资助与采购商品（服务）挂钩，开展营利性诊疗活动的；

（五）发生一级医疗事故负有轻微责任，或二级医疗事故负有次要或者轻微责任的；

（六）未落实首诊负责制度、查房制度、会诊制度等十八项医疗核心制度的；

（七）未按规定组织实施医师定期考核工作的；

（八）单份病历违规收费金额占应收金额10%—20%的，或违规收费病历或处方占抽查比例未超过50%的；

（九）未按有关规定保存病历及有关医疗文书资料的；

（十）医疗机构有其他一般违法违规执业行为的。

第十三条  医疗机构有以下情形之一者，一次记1分。

（一）《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂的；

（二）处方的印制不符合相关规定，或违反《处方管理办法》规定用药不开具处方的；

（三）未落实《医师外出会诊管理暂行规定》的；

（四）未按规定对医疗机构名称、等级、诊疗科目、诊疗时间、医疗服务价格等相关信息进行公开公示的，未按规定为医务人员提供身份标识的；

（五）未按照规定向卫生计生行政部门报告医疗事故或重大医疗过失行为的；

（六）未定期组织召开医疗质量安全分析会议的；

（七）未按规定接待和处理患者投诉、信访等工作的，或不配合卫生行政部门接待、处理投诉和信访等工作、不积极落实整改要求的；

（八）未落实医务人员医德考评制度的；

（九）未认真落实便民惠民措施的，或未履行告知义务侵害患者知情权的；

（十）未严格执行《湖北省同级医疗机构间医学检验结果放射检查资料互认暂行规定》的，或未严格执行院内检查结果互认、共享管理机制的；

（十一）医疗机构有其他违法违规执业行为的。

 

第三章   记分管理

第十四条  医疗机构不良执业行为记分实行累积记分制度。医疗机构不良执业行为记分周期以校验年度为单位，分一年期和三年期,一年期不超过12分，三年期不超过36分。记分从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》之日起计算。一个记分周期期满后，重新开始记分。

第十五条  各级卫生计生行政部门医疗机构行政审批办理机构要及时将行政许可信息通报下级和同级卫生计生监督执法机构,保证信息畅通和共享。

第十六条  各级卫生计生行政部门及卫生计生行政部门委托的医疗服务质量安全管理组织，应将对医疗机构进行检查、督查、评价、评审等工作中发现的问题清单以及医疗事故技术鉴定结果，及时抄送下级或同级卫生计生监督执法机构,实现无缝衔接。

第十七条  各级卫生计生监督执法机构在行政执法检查中发现的问题或接到医疗机构监督管理机构和医疗服务质量安全管理组织的相关信息，应及时向被检查单位发送书面《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），同时送达其登记机关作为校验依据存档。涉及应给予行政处罚的违法行为，要进一步调查取证依法依规进行查处，不能以记分替代行政处罚。

第十八条  各级卫生计生行政部门和卫生计生监督执法机构在行政执法检查中发现，医疗机构违反相应的法律、法规应受到行政处罚的，应当在作出行政处罚决定后同时进行不良执业行为记分，制作《通知书》并送达其登记机关作为校验依据存档。

第十九条  根据医疗机构违法违规行为，制定完善医疗卫生多部门联动和联合惩戒措施，按医疗机构违法违规行为的严重程度，分五级（一级红色、二级橙色、三级黄色、四级蓝色、五级绿色）进行预警管理，形成“一处违法、处处受限”的联合惩戒模式。

记分周期为一年期的，扣1分绿色预警，扣2分蓝色预警，扣4分黄色预警，扣6分橙色预警，扣12分红色预警；记分周期为三年期的，扣3分绿色预警，扣6分蓝色预警，12分黄色预警，24分橙色预警，36分红色预警。

第二十条  各级卫生计生监督执法机构应当建立医疗机构不良执业行为记分档案。

第二十一条  医疗机构对不良执业行为记分有异议的，可在收到《通知书》之日起5个工作日内向所属的卫生计生行政部门进行申诉。卫生计生行政部门收到申诉后，应当组织由卫生计生监督执法机构、第三方机构、医疗机构监督管理和医疗服务质量安全管理等人员组成的专家委员会对申诉内容进行复核，并于15个工作日内作出裁决。

第二十二条  行政调查的最终结论、生效的司法文书采信的医疗事故技术鉴定或医疗过错司法鉴定结论，可以作为对医疗机构不良执业行为记分的依据。

第四章   监督管理

第二十三条  各级卫生计生行政部门及其监督执法机构应按照分级管理、属地管理的原则，采取日常监督、专项督查、双随机等形式对辖区内医疗机构进行监督管理检查。

第二十四条  校验期为一年的医疗机构,其不良执业行为记分累积超过12分的，医疗机构及其负责人本年度不得评先评优，对该医疗机构法定代表人或负责人进行诫勉谈话，全省通报批评，责令其限期整改，并对其负责人、相关管理人员及相关医务人员进行法律法规知识培训。

卫生计生综合监督执法机构应将该医疗机构的记分情况以《建议函》的形式告知其核准登记机关，建议提前启动校验程序，并依法给予1至6个月的暂缓校验期。医疗机构不良执业行为记分累积超过18分的，或者在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，按照《医疗机构管理条例实施细则》第三十七条规定，注销其《医疗机构执业许可证》。

第二十五条  校验期为三年的医疗机构，其某一年度不良执业行为记分累积达到12分的，或者其三年记分累积达到36分的，建议其上级（主管）部门对该医疗机构法定代表人或负责人进行诫勉谈话，人事部门自行组织或提请有关部门启动对医疗机构及其负责人岗位匹配的考核，考核不通过的予以免职或降职处理。该机构本年度不得评先评优，在全省范围进行通报批评，在等级医院评审（复评）中，实行一票否决。卫生计生综合监督执法机构将该医疗机构的记分情况以《建议函》的形式告知其核准登记机关，建议提前启动校验程序，并依法给予1至6个月的暂缓校验期。某一年度不良执业行为记分累积达到18分的，或者其三年记分累积达到40分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积达到12分的，认定其不能通过校验，按照《医疗机构管理条例实施细则》第三十七条规定，注销其《医疗机构执业许可证》。

第二十六条  各市州卫生计生行政主管部门应在每年1月31日前将辖区内二级以上医疗机构上一年度不良执业行为记分情况报送省级卫生计生行政部门和省卫生计生委综合监督局进行汇总备案。各级卫生计生行政部门要定期将医疗机构不良执业行为记分情况进行通报和公示，接受社会监督。

第五章   附则

第二十七条  发现医疗机构存在多种不良执业行为时，对同类型的行为采取记最高分值处理，对不同类型的行为采取分别记分的方式处理。

第二十八条  本办法中涉及“以上”均包含本数。

第二十九条  本办法由省卫生计生委负责解释。

第三十条  本办法自发布之日起施行，有效期5年。原《湖北省医疗机构不良执业行为记分管理办法》（鄂卫通〔2011〕1号）同时废止。